Juvenal Antunes de Oliveira Filho
"Ambientes 100% Livres de Fumo: um direito de todos". Este é o tema da campanha do Dia Nacional de Combate ao Fumo 2008, comemorado dia 29 de agosto. O foco da campanha foi definido pelo Instituto Nacional de Câncer em parceria com o Ministério da Saúde. A data serve como alerta para os perigos do tabagismo, relacionado diretamente com os casos de câncer de pulmão.
É dever de todos engrossar esta campanha e passar à diante o que há de mais novo no que diz respeito ao tratamento e crescimento da doença. O câncer de pulmão é a terceira causa de câncer no Brasil, perdendo apenas para o câncer de pele não-melanoma e mama. Ele está em primeiro lugar como causa de mortalidade da doença no país. Cerca de 12,5% dos óbitos de câncer no país são atribuídos a ele.
Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil, a estimativa de casos novos de câncer para o ano de 2008 e válidas também para o ano de 2009, é de 466.730 pacientes. São 231.860 novos casos para o sexo masculino e 234.870 para sexo feminino.
O câncer de pulmão permanece como uma doença altamente letal em todo o mundo. A sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13% à 21%. Mais de 70% dos casos no Brasil são diagnosticados em fases avançadas da doença, o que compromete significativamente seu prognóstico. Entretanto, ele pode ser curável nos estágios iniciais, e muitos pacientes podem se beneficiar do tratamento quimioterápico, com aumento das taxas de sobrevida e melhora dos sintomas relacionados à doença.
O tabagismo ainda é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Este hábito é capaz de aumentar o risco em até 30 vezes em tabagistas de longa data e de 30% a 50% em fumantes passivos. O hábito de fumar parece ser o maior responsável por mais de 90% dos casos de câncer pulmonar em homens. Nas mulheres, pode-se atribuir cerca de metade dos casos ao tabagismo.
Vários subtipos histológicos compõem um grupo de tumores denominado câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC), entre eles: adenocarcinoma, carcinoma epidermóide, carcinoma bronquíolo-alveolar e carcinoma indiferenciado de grandes células. O outro grupo de tumores é o dos tumores de pequenas células ou oat-cell, com incidência menor mas também com alta mortalidade.
De uma forma prática, os pacientes com CPNPC podem ser divididos em três grupos: os cirurgicamente ressecáveis, com melhor prognóstico; os tumores loco-regionalmente avançados, tratados com radioterapia associada à quimioterapia, ainda com chances de cura; e o grupo de pacientes com doença metastática à distância, cujo tratamento é feito com intuito paliativo, com aumento da sobrevida e baseado em quimioterapia e radioterapia.
No passado, os pacientes com doença avançada não eram tratados com quimioterapia, pois não havia dados que sustentassem o uso deste tratamento em detrimento dos cuidados paliativos exclusivos. Hoje, há dados consistentes de que o tratamento quimioterápico beneficia este grupo de pacientes, com melhora da qualidade de vida e aumento significativo no tempo de progressão da doença e da sobrevida.
Atualmente, advoga-se que a quimioterapia com dois agentes, por quatro a seis ciclos, é a melhor estratégia para o paciente com doença avançada. O tratamento quimioterápico de segunda linha (ou resgate) deve ser usado nos pacientes que progrediram após a primeira linha do tratamento, que estejam sintomáticos e que mantenham um bom desempenho clínico (performance status).
Outro tratamento de resgate aprovado na prática clínica envolve o erlotinibe, um novo agente, denominado alvo-dirigido, que parece beneficiar especialmente mulheres, orientais, não-fumantes, com adenocarcinoma.
A radioterapia pode ser utilizada na doença avançada com intuito paliativo de sintomas que comprometam a qualidade de vida dos pacientes, como dor, dispnéia e hemoptise (escarro sanguinolento) e para controle local nas metástases cerebrais e ósseas. Pacientes com lesões metastáticas únicas podem se beneficiar da ressecção cirúrgica e devem ser avaliados quanto esta possibilidade.
Novos agentes
A necessidade de alternativas terapêuticas mais eficazes e menos tóxicas para os pacientes com CPNPC motivou à exploração de novos agentes considerados como terapia com alvo celular ou molecular, ou terapia alvo-dirigidas.
O bevacizumabe, um anticorpo monoclonal contra o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) tem se mostrado uma droga promissora em alguns tumores sólidos, inclusive no CPNPC. Sua ação antiangiogênica, inibe a proliferação vascular que irriga as células tumorais, induzindo a apoptose (morte celular).
O fator de crescimento epidermico (EGFR), membro de uma família de receptores transmembrana, é outro alvo muito estudado nessa área. Dos agentes anti-EGFR testados, o erlotinibe demonstrou aumento na sobrevida de pacientes com doença avançada previamente tratada com quimioterapia de primeira e segunda linha e o cetuximabe em tratamentos iniciais, em protocolos de estudos recém divulgados.
Enfim, terapias alvo-dirigidas prometem eficácia com menos toxicidade, mas ainda agregam um custo considerável. A terapia seqüencial do CPNPC é uma estratégia a ser considerada e o principal foco dos estudos clínicos atuais é determinar a melhor maneira de combinar os novos agentes com a terapia convencional.
Enquanto esforços são direcionados para o seu tratamento, deve-se pensar ao mesmo tempo, e até com mais rigor, em medidas populacionais de combate ao tabagismo como profilaxia primária de controle do câncer de pulmão.
Juvenal Antunes de Oliveira Filho é colaborador
DR. ANTÔNIO CARLOS LOPES
Dentro da política de governo, surgiu recentemente uma parceria entre os ministérios da Educação e da Saúde para cuidar da educação médica. Com fundo ideológico, esta parceria está longe de contemplar políticas públicas eficientes. Depois da interferência do Ministério da Saúde, chama a atenção o estímulo dado às escolas médicas para centrarem o ensino na rede pública (SUS).
Esta situação só pode ser apregoada por quem não conhece o atendimento médico na rede pública e desconhece os princípios do ensino médico, que nesta visão é tratado com desrespeito. É evidente que o ensino deve ser baseado na comunidade, mas desde que os seus princípios pedagógicos e sua metodologia sejam respeitados. O aprendizado médico na rede pública atual só serve para mostrar ao aluno o que não fazer na prática médica, não por culpa dos médicos, mas pela estrutura deficiente.
Em relação à Residência Médica, pós-graduação lato sensu, nota-se seu deslocamento progressivo para o Ministério da Saúde, como fica claro em matérias recentemente veiculadas pela imprensa. Quem tem se manifestado sobre o assunto não é o Ministério da Educação, e sim o da Saúde. Aliás, é o que tentaram fazer durante o período em que fui Secretário Executivo da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), e só não conseguiram em função de uma política importante da própria Comissão, em busca da excelência e da equidade regional.
A incompetência da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde fica evidente quando 250 bolsas de Residência Médica para o Programa de Saúde da Família e Comunidade foram distribuídas aos programas correspondentes, criados em situação de emergência no Norte e no Nordeste. As bolsas tinham valor maior que dos outros programas de Residência Médica, e apenas 25% foram ocupadas, com inúmeras queixas dos residentes.
É necessário que as especialidades médicas estejam presentes e que a Residência Médica, nos moldes em que ocorre nas políticas de países de primeiro mundo, contemple todas as regiões. Contudo, durante os quatro anos em que estive na Comissão, ao contemplar as regiões menos favorecidas e carentes de Residência em certas especialidades, nossa surpresa foi que as vagas jamais foram totalmente preenchidas. Isso nos mostra que a falta de infra-estrutura, de recursos materiais mínimos e de preceptoria são incompatíveis com a Residência Médica, levando às vagas ociosas.
É necessário que a incompetência não seja o critério de escolha para cargos importantes, pois isto contempla a postura ditatorial que satisfaz os insensatos. Torna-se, portanto, fundamental que quem fale em ensino médico o exerça em sua plenitude, e não tenha título de professor somente na parede do gabinete.
Dr. Antônio Carlos Lopes, Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica da Unifesp/EPM, Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, e Ex-Secretário Executivo da Comissão Nacional de Residência Médica/MEC
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